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最終更新日:2021年4月1日

自立支援医療費(精神通院)申請

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自立支援医療費(精神通院)申請(新規・更新・再申請)

用紙サイズ

A4サイズ縦(申請書は両面印刷)

提出書類

自立支援医療費(精神通院)支給認定申請書(ワード:94KB)

診断書(自立支援医療(精神通院医療)用)(ワード:53KB)

必ずA3サイズで印刷のうえ、ご使用下さい。プリンタによりA3サイズで印刷できない場合は、下記連絡先までお問い合わせ下さい。

収入に関する申告書(PDF:75KB)(PDF:75KB)

その他必要書類は自立支援医療のページをご覧ください。

添付書類

上記ページをご覧ください。

概要説明

平成22年4月1日から診断書の提出が2年に1度になります。

有効期限の3か月前から申請ができます。

有効期限の翌月末を過ぎてからの申請は、再申請となります。

提出方法

窓口持参、郵送

提出者

本人(代理人可)

その他
留意事項等

受給者証が交付されるまでの期間は、受理から3か月程度要します。

手数料

不要

受付窓口

本庁地域福祉課障害福祉係
総合支所地域振興課

問い合わせ

本庁地域福祉課障害福祉係(電話0791-64-3204)

新宮総合支所地域振興課(電話0791-75-0253)

揖保川総合支所地域振興課(電話0791-72-2523)

御津総合支所地域振興課(電話079-322-1451)

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お問い合わせ

所属課室:福祉部地域福祉課 

住所:兵庫県たつの市龍野町富永1005-1

電話番号:0791-64-3204

FAX番号:0791-63-0863

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