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最終更新日:2016年12月6日

赤とんぼ連携ノート申請書

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赤とんぼ連携ノート申請書

用紙サイズ

A4サイズ縦

提出書類

赤とんぼ連携ノート申請書(ワード2007:17KB)

添付書類

不要

概要説明

認知症に備えて、医療や介護、大切なことなどを書いておき、希望に合った支援を受けるためのノート。

提出方法

窓口持参

提出者

本人、家族

手数料

不要

受付窓口

本庁地域包括支援課

問い合わせ

本庁地域包括支援課(電話0791-64-3197)

備考

代理の方が申請書を提出される場合は以下の(1)から(3)の条件を満たすことが必要です。

(1)本人または家族が記入した申請書であること

(2)赤とんぼ連携ノートの使い方を本人または家族に伝えること

(3)個人情報の同意について本人または家族に説明し、署名をもらうこと
※窓口での申請が難しい方は、問合わせ先にご相談ください。

お問い合わせ

所属課室:健康福祉部地域包括支援課 

住所:兵庫県たつの市龍野町富永1005-1

電話番号:0791-64-3197

FAX番号:0791-63-0863

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