指定後、申請内容に変更があった場合の変更届出様式

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変更届出書（様式第2号）（ワード：53KB）

申請内容に変更があった日から10日以内に、その旨を市長へ届け出なければなりません。 届出に際し、変更内容を証明する書類を添付してください。

1. 事業所の名称及び所在地
2. 申請者の名称及び主たる事務所の所在地
3. 代表者の氏名、生年月日、住所及び職名
4. 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等
5. 事業所の平面図及び設備の概要
6. 事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴
7. 運営規程
8. 申請する事業に係る地域密着型介護（介護予防）サービス費用の請求に関する事項
9. 役員の氏名、生年月日及び住所 等

添付書類一覧表

1.（介護予防）小規模多機能型居宅介護（ワード：45KB）

2.（介護予防）認知症対応型共同生活介護（ワード：41KB）

3.（介護予防）認知症対応型通所介護（ワード：39KB）

窓口（市外事業所のみ郵送可能）

地域密着型サービス事業所

不要

本庁 高年福祉課介護保険係

本庁 高年福祉課介護保険係（電話0791-64-3155）