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最終更新日:2018年10月2日

指定後、申請内容に変更があった場合の変更届出様式

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変更届様式

用紙サイズ

A4サイズ縦

届出書類及び添付書類

変更届出書(様式第2号)(ワード:143KB)

概要説明

申請内容に変更があった日から10日以内に、その旨を市長へ届け出なければなりません。届出に際し、変更内容を証明する書類を添付してください。

  1. 事業所の名称及び所在地
  2. 申請者の名称及び主たる事務所の所在地
  3. 代表者の氏名、生年月日、住所及び職名
  4. 申請者の登記事項証明書又は条例等
  5. 事業所の平面図及び設備の概要
  6. 事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴
  7. 運営規程
  8. 申請する事業に係る地域密着型介護(介護予防)サービス費用の請求に関する事項

添付書類一覧表

1.(介護予防)小規模多機能型居宅介護(ワード:73KB)

2.(介護予防)認知症対応型共同生活介護(ワード:65KB)

3.(介護予防)認知症対応型通所介護(ワード:63KB)

提出方法

窓口(市外事業所のみ郵送可能)

提出者

地域密着型サービス事業所

手数料

不要

受付窓口

本庁 高年福祉課介護保険係

問い合わせ

本庁 高年福祉課介護保険係(電話0791-64-3155)

お問い合わせ

所属課室:健康福祉部高年福祉課 

住所:兵庫県たつの市龍野町富永1005-1

電話番号:0791-64-3155

FAX番号:0791-63-0863

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