居宅介護（介護予防）住宅改修費  事前申請書・支給申請書

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• 住宅改修費  事前申請書・支給申請書（償還払用：記載例含む）（エクセル：142KB）
• 住宅改修費  事前申請書・支給申請書（受領委任払用：記載例含む） （エクセル：145KB）
• 理由書・平面図・工事費見積書・工事費内訳書（エクセル：115KB）
• 受領委任払いに係る委任状（ワード：32KB）
• 【記載例】理由書・平面図・工事費見積書・工事費内訳書・領収証（エクセル：290KB）  

【事前申請書】

  ≪償還払い・受領委任払い共通≫

• 住宅改修が必要な理由書（ケアマネジャーが記載したもの）
• 工事費見積書（改修予定業者が作成のもの）
• 平面図（必要事項を記載）
• 改修予定個所ごとの写真（日付の入った写真でA4用紙に添付：様式任意）

     ※住宅所有者が被保険者本人でない場合は、住宅所有者の承諾が必要となります。

         ⇒  所有者が事前申請書へ記名・押印。

  ≪受領委任払いの場合≫

• 受領委任払いに係る委任状

【支給申請書（事後申請）】

   ≪償還払い・受領委任払い共通≫

• 住宅改修に要した費用に係る領収書（被保険者本人宛ての原本）
• 工事費内訳書（工事改修業者が作成のもの）
• 改修後の改修箇所ごとの写真（日付の入った写真でA4用紙に添付：様式任意）

  ※受領委任払いの場合、領収証の記載あたっては、「記載例」をよく確認し間違いのないようにしてください。

要介護者等が住宅改修を行った場合に、同一住宅につき20万円まで支給するもの。

・償還払いについては、一旦全額を改修事業者に支払い、支給申請書により残りの9割を支給します。

・受領委任払いについては、受領委任払届出事業者による改修を行う場合に選択できます。この場合、要介護者等は、1割の負担で済み、支給申請による9割分は、要介護者等と事業者の受領委任の同意により市から事業者へ直接支払います。

窓口

本人（代理人可）

申請者認印（本人もしくは家族、成年後見人）

不要

本庁  高年福祉課介護保険係

総合支所  市民福祉課

本庁  高年福祉課介護保険係（電話0791-64-3155）

新宮総合支所  市民福祉課（電話0791-75-0253）

揖保川総合支所  市民福祉課（電話0791-72-2523）

御津総合支所  市民福祉課（電話079-322-1451）