介護保険住宅改修費支給申請書

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【償還払用】介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費事前申請・支給申請書（記載例含む）（エクセル：121KB）

【受領委任払用】介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費事前申請・支給申請書（記載例含む）（エクセル：124KB）

1.改修前

• 住宅改修が必要な理由書（記載例含む）（エクセル：116KB）
• 工事費見積書（記載例含む）（エクセル：22KB）
• 【受領委任払用】受領委任払いに係る委任状（ワード：34KB）
• 住宅の平面見取図（記載例）（エクセル：94KB）
• 改修予定箇所ごとの写真

　・カラー

　・撮影日入り

　・段差解消の場合はメジャーを写し込むなどして数値が分かるように示してください

　・手すり、踏み台等は、設置箇所が分かるようにマーカー等で記入してください

2.改修後

• 領収書（記載例）（エクセル：37KB）（被保険者あて原本）
• 工事費内訳書（記載例含む）（エクセル：18KB）
• 改修箇所ごとの写真

　・カラー

　・撮影日入り

　・段差解消の場合はメジャーを写し込むなどして数値が分かるように示してください

住宅改修費の支給を受けるためには、改修前と改修後にそれぞれ申請が必要です。

• 受領委任払いは、受領委任払いの取り扱いについて事前に市へ届け出た事業者を利用して改修を行う場合にのみ利用できます。

• 事前に申請した工事内容に変更がある場合は、工事着工前に変更申請書を提出ください。

• 住宅改修費の事前申請書類については、受付日から2年間を経過しても事後申請が行われない場合、事前申請を取り下げたものとみなし、破棄させていただきます。

窓口（郵送可能）

本人（代理人可）

受取金融機関の口座情報

不要

本庁高年福祉課介護保険係

総合支所地域振興課

本庁高年福祉課介護保険係（電話0791-64-3155）

新宮総合支所地域振興課（電話0791-75-0253）

揖保川総合支所地域振興課（電話0791-72-2523）

御津総合支所地域振興課（電話079-322-1451）