最終更新日：2012年4月5日

地域密着型サービス事業所の指定申請・更新申請様式ダウンロード

申請に当たっては、申請書類一覧表の番号順に綴り、項目番号のインデックスを付けてください。

指定更新申請時において、新規指定申請時と変更がない場合には省略できるものがあります。

申請書は、WORD形式又はEXCEL形式となっています。

（介護予防）認知症対応型通所介護

（介護予防）小規模多機能型居宅介護

（介護予防）認知症対応型共同生活介護

 

1 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護

		名称	ダウンロード様式	記載内容・添付資料の詳細など
申請様式		指定申請書	（様式第1号）（ワード：64KB）
		事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型）	（付表2-1）（ワード：95KB）
		事業所の指定に係る記載事項（共用型）	（付表2-2）（エクセル：33KB）
		事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項	（付表2-3）（エクセル：23KB）
添付書類	(1)	申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等  (指定更新時、変更なければ省略可)	任意	地域密着型サービスを実施する旨の記載のある定款又は寄付行為の写し
				地域密着型サービスを実施する旨の記載のある登記事項証明書の原本又は条例等の写し
	(2)	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	様式2（エクセル：211KB）	管理者、生活相談員、看護職員、機能訓練相談員、従業者全員の勤務すべき時間数（1ヶ月分）を記入した勤務表（更新の場合は、実績分、予定分を両方提出）
				看護職、機能訓練指導員等は資格者証の写し添付
				兼務している場合は、時間数を按分し、職種ごとに分けて記載
	(3)	管理者の経歴	様式3（ワード：40KB）	受講した研修修了証の写し添付
	(4)	事業所の平面図 (指定更新時、変更なければ省略可)	様式4（エクセル：20KB）	用途・面積・各居室の定員等を明示したもの
				事業所の外観、居間、食堂、浴室等各設備の写真をA4に張り付けて提出
	(5)	設備・備品等に係る一覧表 (指定更新時、変更なければ省略可)	様式5（ワード：30KB）	ナンバーの確認できる写真と車検証の写し
				非常災害時の設備を記載
				概ね購入価格1万円以上の備品について記載してください。
	(6)	運営規程	任意	認知症対応型通所介護と介護予防認知症対応型通所介護は、対象者や目的が異なりますので別々に作成
				次の事項について、記載して下さい。
				事業の目的、運営方針、事業所の名称、所在地、従業者の員及び職務内容、利用定員、営業日、営業時間、サービス提供時間、サービスの実施区域
				指定（介護予防）認知症対応型通所介護の内容及び利用料その他の費用の額
				緊急時対処方法、非常災害対策、苦情・処理対策
				その他運営に関する重要事項
				1日のサービス提供の流れが分かるプログラム
	(7)	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	様式7（ワード：28KB）	下記の事項について記載してください。
				利用者からの相談又は苦情に対応する常設の窓口（連絡先）、担当者の配置
				利用者等からの相談又は苦情処理を行うための処理体制と手順
				苦情があったサービス事業者に対する対応、方針等
	(8)	サービス提供実施単位一覧表	様式8（ワード：34KB）	各単位の利用定員、サービス提供時間を曜日ごとに記載して下さい。
	(9)	当該申請に係る資産の状況   ※指定更新時、変更なければ省略可	任意	決算の状況等が分かる書類及び土地・建物賃貸借契約書の写し
				損害保険証書の写し資産目録等
	(10)	協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容     ※指定更新時、変更なければ省略可	任意
	(11)	介護給付費算定に係る体制に関する届出書（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）	様式11（エクセル：51KB）
	(12)	介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）	様式12（エクセル：1,241KB）	加算がある場合は該当する様式及び根拠資料
	(13)	法第78条の2第4項各号又は第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書	予防なし（様式13-1)（ワード：61KB）
			予防あり（様式13-2）（ワード：78KB）
	(14)	役員の氏名等	様式13と同じ
	(15)	利用契約書	任意	県のガイドラインに従い必要事項を記載してください。
	(16)	重要事項説明書	任意	県のガイドラインに従い必要事項を記載してください。
	(17)	雇用契約書類等の写し	ー	就業規則、雇用契約書等の写し
	(18)	消防用設備等の検査済証の写し    ※指定更新時、変更なければ省略可	ー
その他		添付書類チェック表	チェック表（ワード：52KB）

 

2 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護

		名称	ダウンロード様式	記載内容・添付資料の詳細など
申請様式		指定申請書	（様式第1号）（ワード：64KB）
		事業所の指定に係る記載事項	（付表3-1）（ワード：177KB）
		事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項	（付表3-2）（ワード：41KB）
添付書類	(1)	申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等(指定更新時、変更なければ省略可)	任意	地域密着型サービスを実施する旨の記載のある定款又は寄付行為の写し
				地域密着型サービスを実施する旨の記載のある登記事項証明書の原本又は条例等の写し
	(2)	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	様式2（エクセル：211KB）	管理者、介護支援専門員、看護職員、機能訓練相談員、従業者全員の勤務すべき時間数（1ヶ月分）を記入した勤務予定表（更新の場合は、実績分、予定分を両方提出）
				看護職、介護支援専門員等は資格者証の写し添付
				兼務している場合は、時間数を按分し、職種ごとに分けて記載
	(3)	管理者、計画作成担当者の経歴	様式3（ワード：40KB）	受講した研修修了証の写し添付
	(4)	事業所の平面図(指定更新時、変更なければ省略可)	様式4（エクセル：20KB）	用途・面積・各居室の定員等を明示したもの
				事業所の外観、居間、食堂、浴室等各設備の写真をA4に張り付けて提出
	(5)	設備・備品等に係る一覧表(指定更新時、変更なければ省略可)	様式5（ワード：29KB）	ナンバーの確認できる写真と車検証の写し
				非常災害時の設備を記載
				概ね購入価格1万円以上の備品について記載してください。
	(6)	運営規程	任意	小規模多機能型居宅介護と介護予防小規模多機能型居宅介護は、対象者や目的が異なるので別々に作成
				次の事項について、記載して下さい。
				(1)事業の目的、運営方針、事業所の名称、所在地、従業者の員及び職務内容、利用定員、営業日、営業時間、サービス提供時間、サービスの実施区域
				(2)指定（介護予防）認知症対応型通所介護の内容及び利用料その他の費用の額
				(3)緊急時対処方法、非常災害対策、苦情・処理対策
				(4)その他運営に関する重要事項
				(5)1日のサービス提供の流れが分かるプログラム
	(7)	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	様式7（ワード：28KB）	下記の事項について記載してください。
				(1)利用者からの相談又は苦情に対応する常設の窓口（連絡先）、担当者の配置
				(2)利用者等からの相談又は苦情処理を行うための処理体制と手順
				(3)苦情があったサービス事業者に対する対応、方針等
	(8)	当該申請に係る資産の状況※指定更新時、変更なければ省略可	任意	決算の状況等が分かる書類及び土地・建物賃貸借契約書の写し
				損害保険証書の写し資産目録等
	(9)	協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容※指定更新時、変更なければ省略可	任意
	(10)	介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要※指定更新時、変更なければ省略可	任意
	(11)	介護給付費算定に係る体制に関する届出書（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）	様式11（エクセル：51KB）
	(12)	介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）	様式12（エクセル：1,241KB）	加算がある場合は該当する様式及び根拠資料
	(13)	法第78条の2第4項各号又は第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書	予防なし（様式13-1）（ワード：61KB）
			予防あり（様式13-2）（ワード：78KB）
	(14)	役員の氏名等	様式13と同じ
	(15)	利用契約書	任意	県のガイドラインに従い必要事項を記載してください。
	(16)	重要事項説明書	任意	県のガイドラインに従い必要事項を記載してください。
	(17)	雇用契約書類等の写し	ー	就業規則、雇用契約書等の写し
	(18)	介護支援専門員の氏名	様式18（ワード：32KB）	資格証明書の写しを添付
	(19)	運営推進会議の構成員	様式19（ワード：33KB）
	(20)	消防用設備等の検査済証の写し※指定更新時、変更なければ省略可	ー
その他		添付書類チェック表	チェック表（ワード：54KB）

 

3 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護

		名称	ダウンロード様式	記載内容・添付資料の詳細など
申請様式		指定申請書	（様式第1号）（ワード：64KB）
		事業所の指定に係る記載事項	（付表4）（ワード：60KB）
添付書類	(1)	申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等(指定更新時、変更なければ省略可)	任意	地域密着型サービスを実施する旨の記載のある定款又は寄付行為の写し
				地域密着型サービスを実施する旨の記載のある登記事項証明書の原本又は条例等の写し
	(2)	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	様式2（エクセル：211KB）	管理者、生活相談員、看護職員、機能訓練相談員、従業者全員の勤務すべき時間数（1ヶ月分）を記入した勤務表（更新の場合は、実績分、予定分を両方提出）
				看護職、機能訓練指導員等は資格者証の写し添付
				ユニットごとに作成
				兼務している場合は、時間数を按分し、職種ごとに分けて記載
	(3)	管理者、計画作成担当者の経歴	様式3（ワード：40KB）	受講した研修修了証の写し添付
	(4)	事業所の平面図(指定更新時、変更なければ省略可)	様式4（エクセル：20KB）	用途・面積・各居室の定員等を明示したもの
				事業所の外観、居間、食堂、浴室等各設備の写真をA4に張り付けて提出
	(5)	設備・備品等に係る一覧表(指定更新時、変更なければ省略可)	様式5（ワード：29KB）	ナンバーの確認できる写真と車検証の写し
				非常災害時の設備を記載
				概ね購入価格1万円以上の備品について記載してください。
	(6)	運営規程	任意	次の事項について、記載して下さい。
				(1)事業の目的、運営方針、事業所の名称、所在地、従業者の員及び職務内容、利用定員、営業日、営業時間、サービス提供時間、サービスの実施区域
				(2)指定（介護予防）認知症対応型通所介護の内容及び利用料その他の費用の額
				(3)緊急時対処方法、非常災害対策、苦情・処理対策
				(4)その他運営に関する重要事項
				(5)1日のサービス提供の流れが分かるプログラム
	(7)	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	様式7（ワード：28KB）	次の事項について記載してください。
				(1)利用者からの相談又は苦情に対応する常設の窓口（連絡先）、担当者の配置
				(2)利用者等からの相談又は苦情処理を行うための処理体制と手順
				(3)苦情があったサービス事業者に対する対応、方針等
	(8)	当該申請に係る資産の状況※指定更新時、変更なければ省略可	任意	決算の状況等が分かる書類及び土地・建物賃貸借契約書の写し
				損害保険証書の写し資産目録等
	(9)	協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容※指定更新時、変更なければ省略可	任意
	(10)	介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要※指定更新時、変更なければ省略可	任意
	(11)	介護給付費算定に係る体制に関する届出書（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）	様式11（エクセル：51KB）
	(12)	介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）	様式12（エクセル：1,241KB）	加算がある場合は該当する様式及び根拠資料
	(13)	法第78条の2第4項各号又は第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書	予防なし（様式13-1）（ワード：61KB）
			予防あり（様式13-2）（ワード：78KB）
	(14)	役員の氏名等	様式13と同じ
	(15)	利用契約書	任意	県のガイドラインに従い必要事項を記載してください。
	(16)	重要事項説明書	任意	県のガイドラインに従い必要事項を記載してください。
	(17)	雇用契約書類等の写し	ー	就業規則、雇用契約書等の写し
	(18)	介護支援専門員の氏名	様式18（ワード：32KB）	資格証明書の写しを添付
	(19)	運営推進会議の構成員	様式19（ワード：33KB）
	(20)	消防用設備等の検査済証の写し※指定更新時、変更なければ省略可	ー
その他		添付書類チェック表	チェック表（ワード：58KB）