軽度者に対する福祉用具貸与に係る（申請・報告）書

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用紙サイズ	A4サイズ縦
提出書類	軽度者に対する福祉用具貸与に係る（申請・報告）書（PDF：161KB）
添付書類	医師の医学的所見を示す資料（意見書・診断書・聴取による所見） ⇒車いす及び移動用リフト貸与で報告の場合のみ上記資料省略可福祉用具サービス計画書要介護1～3の方→居宅サービス計画書一式の写し（第1表～第4表）要支援1・2の方→介護予防サービス・支援計画書
概要説明	要支援1、要支援2、要介護1の軽度者に対する福祉用具貸与に関して、主治医の医学的所見に基づく判断及び適切なケアマネジメントを踏まえた上で、特に必要と認められる場合に限り、保険給付の対象となります
手続き	提出方法	窓口
	提出者	居宅介護支援事業所又は介護予防支援事業所
	必要なもの	事業所印
手数料	不要
受付窓口	本庁高年福祉課介護保険係総合支所市民福祉課
問い合わせ	本庁高年福祉課介護保険係（電話0791-64-3155）新宮総合支所市民福祉課（電話0791-75-0253）揖保川総合支所市民福祉課（電話0791-72-2523）御津総合支所市民福祉課（電話079-322-1451）
備考

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