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最終更新日：2022年6月8日
居宅介護支援サービスに係る指定申請・指定更新申請の届出様式
居宅介護支援サービスに係る指定申請・指定更新申請様式
| 用紙サイズ | A4サイズ縦 |
|---|---|
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申請書類及び添付書類 |
1指定申請書（様式第1号）（ワード：18KB） 2指定更新申請書（様式第4号）（ワード：19KB） 3事業所の指定に係る記載事項（付表10）（エクセル：17KB） 4従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）（エクセル：16KB） 5管理者の経歴書(参考様式2)（エクセル：16KB） 6事業所の平面図（参考様式3）（エクセル：12KB） 7利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式5）（エクセル：11KB） 9介護支援専門員の氏名及びその登録番号（参考様式7）（エクセル：10KB） 10介護給付費算定にかかる体制等に関する届出書（別紙3-2）（エクセル：38KB） 11介護給付費算定にかかる体制等状況一覧表（添付様式含む）（別紙1）（エクセル：63KB） |
| 概要説明 |
新たに居宅介護支援サービスを実施しようとする事業者は、介護保険法の規定による指定の申請が必要です。 また、すでに指定を受けている事業所は、6年を経過する際に指定の更新を受ける必要があります。 指定申請等に係る提出書類一覧表を確認の上、必要書類を添付して申請してください。 |
| 提出方法 | 窓口(更新申請は郵送可能) |
| 提出者 | 居宅介護支援事業所 |
| 手数料 |
新規指定20,000円 指定更新10,000円 |
| 受付窓口 | 本庁高年福祉課介護保険係 |
| 問い合わせ | 本庁高年福祉課介護保険係（電話0791-64-3155） |
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