介護保険適用除外申請書

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介護保険適用除外届出書（ワード：47KB）

介護保険施行法第11条第1項、介護保険法施行規則170条に規定する適用除外施設に入所したことを証する書類（氏名、生年月日、入所日、サービス種別等が分かる書類）

介護保険施行法第11条第1項、介護保険法施行規則170条に規定する適用除外施設の入所者は、介護保険の被保険者とならないことから、その旨の届出を行うもの。また、退所した場合も提出するもの。

≪適用除外施設≫

• 改正前の身体障害者福祉法第30条に規定する身体障害者療護施設（経過措置）
• 重症心身障害児施設
• 指定国立療養所等の重度心身障害児（者）病棟または進行性筋萎縮症児（者）病棟
• 独立行政法人国立重度知的障害者総合施設のぞみの園法に規定する福祉施設
• 国立および国立以外のハンセン病療養所
• 生活保護法に定める救護施設
• 労災特別介護施設
• 障害者自立支援法第29条第1項に規定する指定障害者支援施設（生活介護＋施設入所支援）
• 障害者自立支援法第5条第12項に規定する障害者支援施設（生活介護を行うもの）
  ※身体障害者福祉法第18条第2項に係るもの

窓口（郵送可能）

本人（代理人可）、適用除外施設

認印、施設代行の場合は施設の認印

本庁 高年福祉課介護保険係

本庁 高年福祉課介護保険係（電話0791-64-3155）