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ホーム > 申請書ダウンロード > 高年福祉課業務 > 地域密着型サービスに係る指定申請・指定更新申請様式 > 地域密着型サービス事業所の指定申請・更新申請様式ダウンロード2

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最終更新日:2018年6月12日

地域密着型サービス事業所の指定申請・更新申請様式ダウンロード2

申請に当たっては、申請書類一覧表の番号順に綴り、項目番号のインデックスを付けてください。

指定更新申請時において、新規指定申請時と変更がない場合には省略できるものがあります。

申請書は、WORD形式又はEXCEL形式となっています。

1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
2 複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護)
3 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

 

1定期巡回・随時対応型訪問介護看護

 

名称

ダウンロード様式

記載内容・添付資料の詳細など

申請様式 (1)

指定申請書

 

 

 

指定更新申請書

(様式第1号)(ワード2007:22KB)

 

(様式第4号)(ワード2007:22KB)

 
(2) 事業所の指定に係る記載事項

(付表7-1)(ワード:57KB)

 
(3) 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項

(付表7-2)(ワード:35KB)

 
添付書類 (1) 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等(指定更新時、変更なければ省略可)

任意

地域密着型サービスを実施する旨の記載のある定款又は寄付行為の写し
地域密着型サービスを実施する旨の記載のある登記事項証明書の原本又は条例等の写し
(2) 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(指定更新時、変更なければ省略可)

様式2(エクセル:209KB)

管理者、オペレーター、保健師、看護職員等の従業者全員の勤務すべき時間数(1ヶ月分)を記入した勤務予定表(更新の場合は、実績分、予定分を両方提出)
看護職員、保健師、オペレーター等は、資格者証の写し添付
兼務している場合は、時間数を按分し、職種ごとに分けて記載
(3) 管理者の経歴(指定更新時、変更なければ省略可)

様式3(ワード:40KB)

受講した研修修了証の写し添付
(4) 事業所の平面図(指定更新時、変更なければ省略可)

様式4(エクセル:25KB)

用途・面積・各居室の定員等を明示したもの
事業所の外観、居間、食堂、浴室等各設備の写真をA4に張り付けて提出
(5) 設備・備品等に係る一覧表(指定更新時、変更なければ省略可)

様式5(エクセル:25KB)

ナンバーの確認できる写真と車検証の写し
非常災害時の設備を記載
概ね購入価格1万円以上の備品について記載してください。
(6) 運営規程(指定更新時、変更なければ省略可)

任意

次の事項について、記載して下さい。
事業の目的、運営方針、事業所の名称、所在地、従業者の員及び職務内容、利用定員、営業日、営業時間、サービス提供時間、サービスの実施区域
定期巡回・随時対応型訪問介護看護の内容及び利用料その他の費用の額
緊急時対処方法、非常災害対策、苦情・処理対策
その他運営に関する重要事項
(7) 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(指定更新時、変更なければ省略可)

様式7(ワード:29KB)

次の事項について記載してください。
利用者からの相談又は苦情に対応する常設の窓口(連絡先)、担当者の配置
利用者等からの相談又は苦情処理を行うための処理体制と手順
苦情があったサービス事業者に対する対応、方針等
(8) 当該申請に係る資産の状況※指定更新時、変更なければ省略可

任意

決算の状況等が分かる書類及び土地・建物賃貸借契約書の写し
損害保険証書の写し資産目録等
(9) 介護給付費算定に係る体制に関する届出書(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス)

様式11(エクセル:48KB)

 
(10) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス)

様式12(エクセル:73KB)

加算がある場合は該当する様式及び根拠資料
(11) 法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書

様式13-1(ワード:59KB)

 
(12) 役員の氏名等

様式13と同じ

 
(13) 利用契約書

任意

 
(14) 重要事項説明書

任意

 
(15) 雇用契約書類等の写し

就業規則、雇用契約書等の写し
(16) 消防用設備等の検査済証の写し※指定更新時、変更なければ省略可

 
(17) 介護・医療連携推進会議の構成員

様式19(ワード:33KB)

 
その他

添付書類チェック表

 

 

2複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護)

 

名称

ダウンロード様式

記載内容・添付資料の詳細など

申請様式 (1)

指定申請書

 

 

 

指定更新申請書

(様式第1号)(ワード2007:22KB)

 

(様式第4号)(ワード2007:22KB)

 
(2) 事業所の指定に係る記載事項

(付表8-1)(ワード:80KB)

 
添付書類 (1) 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等(指定更新時、変更なければ省略可)

任意

地域密着型サービスを実施する旨の記載のある定款又は寄付行為の写し
地域密着型サービスを実施する旨の記載のある登記事項証明書の原本又は条例等の写し
(2) 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(指定更新時、変更なければ省略可)

様式2(エクセル:209KB)

管理者、生活相談員、看護職員等、従業者全員の勤務すべき時間数(1ヶ月分)を記入した勤務予定表(更新の場合は、実績分、予定分を両方提出)
看護職員等、資格者証の写し添付
兼務している場合は、時間数を按分し、職種ごとに分けて記載
(3) 管理者、計画作成担当者の経歴(指定更新時、変更なければ省略可)

様式3(ワード:40KB)

受講した研修修了証の写し添付
(4) 事業所の平面図(指定更新時、変更なければ省略可)

様式4(エクセル:25KB)

用途・面積・各居室の定員等を明示したもの
事業所の外観、居間、食堂、浴室等各設備の写真をA4に張り付けて提出
(5) 設備・備品等に係る一覧表(指定更新時、変更なければ省略可)

様式5(ワード:30KB)

ナンバーの確認できる写真と車検証の写し
非常災害時の設備を記載
概ね購入価格1万円以上の備品について記載してください。
(6) 運営規程(指定更新時、変更なければ省略可)

任意

次の事項について、記載して下さい。
(1)事業の目的、運営方針、事業所の名称、所在地、従業者の員及び職務内容、利用定員、営業日、営業時間、サービス提供時間、サービスの実施区域
(2)複合型サービスの内容及び利用料その他の費用の額
(3)緊急時対処方法、非常災害対策、苦情・処理対策
(4)その他運営に関する重要事項
(5)1日のサービス提供の流れが分かるプログラム
(7) 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(指定更新時、変更なければ省略可)

様式7(ワード:29KB)

次の事項について記載してください。
(1)利用者からの相談又は苦情に対応する常設の窓口(連絡先)、担当者の配置
(2)利用者等からの相談又は苦情処理を行うための処理体制と手順
(3)苦情があったサービス事業者に対する対応、方針等
(8) 当該申請に係る資産の状況※指定更新時、変更なければ省略可

任意

決算の状況等が分かる書類及び土地・建物賃貸借契約書の写し
損害保険証書の写し資産目録等
(9) 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容※指定更新時、変更なければ省略可

任意

 
(10) 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要※指定更新時、変更なければ省略可

任意

 
(11) 介護給付費算定に係る体制に関する届出書(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス)

様式11(エクセル:48KB)

 
(12) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス)

様式12(エクセル:73KB)

加算がある場合は該当する様式及び根拠資料
(13) 法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書

様式13(ワード:59KB)

 
(14)

役員の氏名等

様式13と同じ

 
(15) 利用契約書

任意

 
(16) 重要事項説明書

任意

 
(17) 雇用契約書類等の写し

就業規則、雇用契約書等の写し
(18) 介護支援専門員の氏名

様式18(ワード:33KB)

資格証明書の写しを添付
(19) 運営推進会議の構成員

様式19(ワード:34KB)

 
(20) 消防用設備等の検査済証の写し※指定更新時、変更なければ省略可

 
その他 添付書類チェック表

チェック表(ワード:54KB)

 

 

3地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

 

名称

ダウンロード様式

記載内容・添付資料の詳細など

申請様式

(1)

指定申請書

 

 

 

指定更新申請書

(様式第1号)(ワード2007:22KB)

 

(様式第4号)(ワード2007:22KB)

 
(2) 事業所の指定に係る記載事項

(付表6)(ワード:208KB)

 

添付書類


(1)

申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等(指定更新時、変更なければ省略可)

任意

地域密着型サービスを実施する旨の記載のある定款又は寄付行為の写し
地域密着型サービスを実施する旨の記載のある登記事項証明書の原本又は条例等の写し
(2)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(指定更新時、変更なければ省略可)

様式2(エクセル:209KB)

管理者、生活相談員、看護職員等、従業者全員の勤務すべき時間数(1ヶ月分)を記入した勤務予定表(更新の場合は、実績分、予定分を両方提出)
看護職員等、資格者証の写し添付
兼務している場合は、時間数を按分し、職種ごとに分けて記載
(3) 管理者、計画作成担当者の経歴(指定更新時、変更なければ省略可)

様式3(ワード:40KB)

受講した研修修了証の写し添付
(4) 事業所の平面図(指定更新時、変更なければ省略可)

様式4(エクセル:25KB)

用途・面積・各居室の定員等を明示したもの
事業所の外観、居間、食堂、浴室等各設備の写真をA4に張り付けて提出

(5)

設備・備品等に係る一覧表(指定更新時、変更なければ省略可)

様式5(ワード:30KB)


ナンバーの確認できる写真と車検証の写し
非常災害時の設備を記載
概ね購入価格1万円以上の備品について記載してください。
(6) 運営規程(指定更新時、変更なければ省略可)

任意

次の事項について、記載して下さい。
(1)事業の目的、運営方針、事業所の名称、所在地、従業者の員及び職務内容、利用定員、営業日、営業時間、サービス提供時間、サービスの実施区域
(2)複合型サービスの内容及び利用料その他の費用の額
(3)緊急時対処方法、非常災害対策、苦情・処理対策
(4)その他運営に関する重要事項
(5)1日のサービス提供の流れが分かるプログラム
(7) 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(指定更新時、変更なければ省略可)

様式7(ワード:29KB)

次の事項について記載してください。
(1)利用者からの相談又は苦情に対応する常設の窓口(連絡先)、担当者の配置
(2)利用者等からの相談又は苦情処理を行うための処理体制と手順
(3)苦情があったサービス事業者に対する対応、方針等

(8)


当該申請に係る資産の状況※指定更新時、変更なければ省略可

任意

決算の状況等が分かる書類及び土地・建物賃貸借契約書の写し
損害保険証書の写し資産目録等

(9)


協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容※指定更新時、変更なければ省略可

任意

 
(10) 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要※指定更新時、変更なければ省略可

任意

 
(11) 介護給付費算定に係る体制に関する届出書(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス)

様式11(エクセル:48KB)

 
(12)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス)

様式12(エクセル:73KB)

加算がある場合は該当する様式及び根拠資料
(13) 法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書

様式13(ワード:59KB)

 
(14) 役員の氏名等

様式13と同じ

 
(15) 利用契約書

任意

 

(16) 重要事項説明書

任意

 

(17)

雇用契約書類等の写し - 就業規則、雇用契約書等の写し
(18) 介護支援専門員の氏名

様式18(ワード:33KB)

資格証明書の写しを添付
(19) 運営推進会議の構成員

様式19(ワード:34KB)

 
(20) 消防用設備等の検査済証の写し※指定更新時、変更なければ省略可

-

 
(21) 特別養護老人ホームの許可証等の写し

-

 
(22) 併設する施設の概要

任意

 
(23) 施設を共用する場合の利用計画

任意

 
その他 添付書類チェック表

チェック表(ワード:51KB)

 

 

お問い合わせ

所属課室:健康福祉部高年福祉課介護保険係

住所:兵庫県たつの市龍野町富永1005-1

電話番号:0791-64-3155

FAX番号:0791-63-0863

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