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ホーム > 申請書ダウンロード > 高年福祉課業務 > 要介護・要支援認定資料外部提供依頼書

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最終更新日:2016年5月1日

要介護・要支援認定資料外部提供依頼書

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要介護・要支援認定資料外部提供依頼書

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提出書類

要介護・要支援認定資料外部提供依頼書(PDF:132KB)

添付書類

不要

概要説明

介護支援専門員が介護サービス計画を作成するため、被保険者の要介護・要支援認定に関する資料を提供するもの。また、特別養護老人ホームへ入所申込する際に必要となる資料を提供するもの。

【提供可能資料】

認定調査票(閲覧もしくは抄本交付)

主治医意見書(閲覧もしくは抄本交付)

提出方法

窓口(郵送可能)

提出者

介護支援専門員、被保険者本人・家族

必要なもの

事業所認印、被保険者認印

手数料

抄本交付の場合1枚につき片面印刷10円、両面印刷20円

受付窓口

本庁高年福祉課介護保険係

総合支所市民福祉課

問い合わせ

本庁高年福祉課介護保険係(電話0791-64-3155)

新宮総合支所市民福祉課(電話0791-75-0253)

揖保川総合支所市民福祉課(電話0791-72-2523)

御津総合支所市民福祉課(電話079-322-1451)

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お問い合わせ

所属課室:健康福祉部高年福祉課 

住所:兵庫県たつの市龍野町富永1005-1

電話番号:0791-64-3155

FAX番号:0791-63-0863

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