様式第７号（第９条関係）
 　　　　　空き家バンク登録カード
登録№		分類	□売却　　　　□賃貸	
物件住所地	兵庫県たつの市	
所有者等	〒　　－	住所	
	氏名		電話		
	携帯		ＦＡＸ		
	eメール	　　　　　　　　　　＠	
権利関係
登記簿上所有者の関係	建物の所有者　□本人　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	土地の所有者　□本人　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
登記事項証明書	建物　□有　 □なし	土地　□有　 □なし	
建築確認済書	□有　 □なし	設計図書	□有　 □なし	
土地の境界確定の状況		
その他連絡先	〒　　－	住所	
	連絡先		電話		
物件の概要	面　　　積	構　　造	補修の要否	補修の費用負担	
	土地	㎡･坪	□木造
□鉄骨造
□鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ
□その他
(　　　　　)	□補修は不要
□多少の補修必要
□大幅な補修必要
□現在補修中	□所有者負担
□入居者負担
□その他
(　　　　　　　)	
	建物	延床面積	㎡･坪				
		１階	㎡･坪				
		２階	㎡･坪				
		３階	㎡･坪				
	建築時期	年　　月　　日	都市計画区域		
	屋根	□瓦　□スレート　□陸屋根　□亜鉛メッキ鋼板　□その他（　　　　　　　　）	
	外壁	□モルタル　□サイディング　□土壁　　□ＡＬＣ　　□その他（　　　　　　　　）	
	増改築の履歴	□有（　　年　　月頃　内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　）□なし	
	間取り	１階	□居間(　　)畳　□台所　□風呂　□トイレ　□その他(　　　　　　　)
□洋室(　　)畳(　　)畳　　□和室(　　)畳(　　)畳(　　)畳	
		２階	□居間(　　)畳　□台所　□風呂　□トイレ　□その他(　　　　　　　)
□洋室(　　)畳(　　)畳　　□和室(　　)畳(　　)畳(　　)畳	
	石綿使用調査結果の記録	□有 　調査年月日: 　　年　　月頃　　　□なし	
空き家になった時期	　　年　　月	耐震診断	□有(書類名：　　　　　　　　　) □なし	
賃貸・売買の条件	売買	売買希望価格	　　　　　　　　　　　　円	
		その他売却条件		
	賃貸	賃貸希望価格	（　　　　　　　　）円／月	
		敷金／敷引	（　　　　　　　／　　　　　　）円　・なし	
		その他賃貸条件		
設備状況	電気	□引き込み済み □その他(　　　)	トイレ	□水洗 □汲取り	
	ガス	□プロパンガス □その他(　　　)		□和式 □洋式	
	風呂	□ガス □灯油 □電気	家庭菜園	□有 　□なし	
	水道	□上水道 □井戸 □その他(　　　)	駐車場	　　　台(車庫：有・なし)	
	下水道	□下水道 □浄化槽 □その他(　　　)	庭	□有　 □なし	
	給湯	□有　　ヵ所 □なし			
	地ﾃﾞｼﾞTV	□受信可(□ＣＡＴＶ　□単独ｱﾝﾃﾅ) 　□受信不可	
	その他		
私道の負担	□有（面積　　㎡・共有持分　　/　　負担金　　　　　　　円　 　□なし	
付帯物件
(敷地外の自己所有物件)	畑	(　　　　)箇所　(　　　　　　　　) ㎡・坪	
	田	(　　　　)箇所　(　　　　　　　　) ㎡・坪	
	その他(　　　　　)	(　　　　)箇所　(　　　　　　　　) ㎡・坪	
	付帯物件の契約	□一括契約を希望する(別紙２へ記載)　　□どちらでもよい	
特記事項	

※所有権以外の権利に関する事項がある場合は特記事項に記載してください。
※相続登記の必要がある場合はその旨記載してください。
※必要に応じ公開します。	
間取り図・物件位置図	間取り図・物件位置図等（別紙１）へ記載又は添付	
受　付　日	　　年　　月　　日	登録抹消日	　　年　　月　　日	
登　録　日	　　年　　月　　日	有効期日	　　年　　月　　日	
登録変更日	　　年　　月　　日	□契約成立　□登録抹消　□その他(　　　　　)	

注
１　太枠内の情報は、登録業者及び空き家等の交渉申込みがあった場合のみ利用者に公開します。
２　登録する建物及び土地の登記事項証明書、当該建物の外観・居室及び土地の現況を確認することができる写真を必ず添付してください。
３　間取り図、配置図、位置図は、本様式に記載できない場合は別に作成し、この様式に添付してください。
４　売買の場合は、地積測量図（法務局）、公課証明書（たつの市市税課）を添付してください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙１

間取り図・位置図

【間取り図】	
【配置図】
※敷地内の家庭菜園や駐車場スペースについても詳しく記載してください。	【位置図】
※目印となる施設、建物、道路、河川等を詳細に記載してください(地図等添付書類可)。	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙２

付帯物件（敷地外の自己所有物件）登録カード

賃貸・譲渡
したい理由		
地元への相談	□相談していない	
	□農会長（内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	□農業委員会（内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	□その他（内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
土地の状況	所在地番	地目	面積	圃場整備	水利	その他(現況など)	

							

希望条件	権利の種類	□所有権　　　□賃貸借権　　　□使用貸借権	
	貸付期間		
	希望価格		
	引渡可能時期		
	農機具（庫）		
	その他		
【物件位置図】
目印となる施設、建物、道路、河川等を詳細に記載してください(地図等添付書類可)。	
受付日	　　年　　月　　日	登録抹消日	　　年　　月　　日	
登録日	　　年　　月　　日	有効期日	　　年　　月　　日	
登録変更日	　　年　　月　　日	□契約成立　□登録抹消　□その他(　　　　　)	
〔添付書類〕
１　太枠内の情報は、登録業者及び空き家等の交渉申込みがあった場合のみ利用者に公開します。
２　登録する建物及び土地の登記事項証明書、当該建物の外観・居室及び土地の現況を確認することができる写真を必ず添付してください。
３　売買の場合は、地積測量図（法務局）、公課証明書（たつの市市税課）を添付してください。