地域密着型サービスに係る指定申請・指定更新申請様式

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1指定申請書（様式第1号）（ワード：19KB）

2指定更新申請書（様式第4号）（ワード：18KB）

3事業所の指定に係る記載事項

• 夜間対応型訪問介護（付表1）（エクセル：18KB）
• 認知症対応型通所介護（単独型・併設型）（付表2-1）（エクセル：20KB）
• 認知症対応型通所介護（共用型）（付表2-2）（エクセル：21KB）
• 小規模多機能型居宅介護（付表3）（エクセル：28KB）
• 認知症対応型共同生活介護（付表4）（エクセル：20KB）
• 地域密着型特定施設入居者生活介護（付表5）（エクセル：20KB）
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（付表6）（エクセル：24KB）
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（付表7）（エクセル：19KB）
• 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）（付表8）（エクセル：30KB）
• 地域密着型通所介護（付表9）（エクセル：16KB）

4従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）（エクセル：187KB）

5管理者の経歴書（参考様式2）（エクセル：16KB）

6事業所の平面図（参考様式3）（エクセル：12KB）

7設備等一覧表（参考様式4）（エクセル：12KB）

8利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式5）（エクセル：11KB）

9誓約書（参考様式8）（エクセル：26KB）

10当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（参考様式7）（エクセル：10KB）

11介護給付費算定にかかる体制等に関する届出書（別紙3-2）（エクセル：38KB）

12介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（添付様式含む）（別紙1から7まで（エクセル：152KB）（別紙8以降）（エクセル：297KB）

新たに地域密着型サービスを実施しようとする事業者は、介護保険法の規定による指定の申請が必要です。

また、すでに指定を受けている事業所は、6年を経過する際に指定の更新を受ける必要があります。

指定申請等に係る提出書類一覧表を確認の上、必要書類を添付して申請してください。

提出書類一覧表

• 夜間対応型訪問介護（エクセル：14KB）
• 認知症対応型通所介護（エクセル：14KB）
• 小規模多機能型居宅介護（エクセル：14KB）
• 認知症対応型共同生活介護（エクセル：14KB）
• 地域密着型特定施設入居者生活介護（エクセル：14KB）
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル：14KB）
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（エクセル：14KB）
• 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）（エクセル：14KB）
• 地域密着型通所介護（エクセル：14KB）

窓口（更新申請は郵送可能）

地域密着型サービス事業所

「介護保険事業者の指定及び更新申請に対する申請手数料について」を参照してください。

本庁高年福祉課介護保険係

本庁高年福祉課介護保険係（電話0791-64-3155）