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最終更新日:2021年4月1日

介護保険福祉用具購入費支給申請書

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介護保険福祉用具購入費支給申請書

用紙サイズ

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提出書類

【償還払用】介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(記載例含む)(エクセル:92KB)

【受領委任払用】介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(記載例含む)(エクセル:91KB)

添付書類

領収書

パンフレット等

【受領委任払用】受領委任払いに係る委任状(ワード:34KB)

福祉用具サービス計画書

概要説明

福祉用具購入費の支給申請をするときに提出するもの

提出方法

窓口(郵送可能)

提出者

本人(代理人可)

必要なもの

受取金融機関の口座情報

手数料

不要

受付窓口

本庁高年福祉課介護保険係

総合支所地域振興課

問い合わせ

本庁高年福祉課介護保険係(電話0791-64-3155)

新宮総合支所地域振興課(電話0791-75-0253)

揖保川総合支所地域振興課(電話0791-72-2523)

御津総合支所地域振興課(電話079-322-1451)

お問い合わせ

所属課室:健康福祉部高年福祉課 

住所:兵庫県たつの市龍野町富永1005-1

電話番号:0791-64-3155

FAX番号:0791-63-0863

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