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最終更新日：2021年4月1日
要介護・要支援認定資料外部提供依頼書
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要介護・要支援認定資料外部提供依頼書
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用紙サイズ |
A4サイズ縦 |
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提出書類 |
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添付書類 |
不要 |
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概要説明 |
介護支援専門員が介護サービス計画を作成するため、被保険者の要介護・要支援認定に関する資料を提供するもの。また、特別養護老人ホームへ入所申込する際に必要となる資料を提供するもの。 【提供可能資料】 認定調査票（閲覧もしくは抄本交付） 主治医意見書（閲覧もしくは抄本交付） |
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提出方法 |
窓口（郵送可能） |
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提出者 |
介護支援専門員、被保険者本人・家族 |
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手数料 |
抄本交付の場合1枚につき片面印刷10円、両面印刷20円 |
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受付窓口 |
本庁高年福祉課介護保険係 総合支所地域振興課 |
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問い合わせ |
本庁高年福祉課介護保険係（電話0791-64-3155） 新宮総合支所地域振興課（電話0791-75-0253） 揖保川総合支所地域振興課（電話0791-72-2523） 御津総合支所地域振興課（電話079-322-1451） |
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