様式第３号（第３条関係）

多目的室使用許可申請書

年　　月　　日

たつの市長　様

申請者　住所（所在地）
団体名
氏名（代表者名）
電話

　次のとおり、多目的室を使用したいので許可くださるよう申請します。
地域交流施設名	　　　　　駅地域交流施設	
使用日時	　　　　年　　月　　日　　　　時　　分から
　　　　年　　月　　日　　　　時　　分まで	
使用目的	□会議　　□研修　　□その他（　　　　　　　　　）	
使用内容		
使用人数	人	
冷暖房の使用の有無	有　　　・　　　無	
※　使用料	円　　　　　	
備考　※印の欄は、記入の必要はありません。