様式第11号（第８条関係）
受給者証再交付申請書

たつの市長　　様

　　　　年　　月　　日

受給者証の再交付について申請します。
受給者証
の種類	
１　通所受給者証
２　肢体不自由児通所医療受給者証	
受給者
証番号	

ふりがな	
	
生年
月日	
　年　　月　　日	

給付決定
保護者氏名	

　　　　　　　　　　　　

個人番号:	

居　住　地	
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　（　　）　　　　	

ふりがな	
	
続柄	

給付決定に係る児童氏名	
個人番号:	
生年
月日	
　年　　月　　日	

申請書提出者	
□給付決定保護者（本人）　□給付決定保護者以外（下の欄に記入）	

ふりがな	
	
本人と
の関係	

氏　　名	
　　　　　　　　　　　　　	

住　　所	
〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　（　　）　　　　	

申請の理由	

１　汚損　　　　　　２　紛失　　　　　　３　その他

具体的な状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※従前使用していた受給者証を添付すること。（紛失を除く）