様式第４号（第８条関係）

障害者自動車改造助成事業実績報告書

第　　　　　号　　　
年　　月　　日　　　
　　　たつの市長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で交付決定のあった　　年度障害者自動車改造助成事業を、下記のとおり実施したので、その実績を報告します。

記

交付決定額　　　　　　　　　　　　円
改造する自動車の車種商品名
及び登録番号		
改造に要した経費	円　　　　　　　　　　　	
改造実施業者名
及び連絡先	電話　　（　　）　　　　　　	
その他特記事項		
　添付書類
　１　自動車検査証の写し
　２　納品書及び領収書（改造経費分）
　３　改造部分等を撮影した写真