様式第１号（第６条関係）
障害者自動車改造助成金交付申請書
年　　月　　日　　
　　たつの市長　　　　　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　
（所有者）氏　名　　　　　　　　　　　
電　話　　（　　）　　　　　
　　障害者自動車改造助成事業の助成を受けたいので、下記のとおり申請します。
　　また、税務情報による世帯全員の所得等の調査を承諾します。
記
　　　　交付申請額　　　　　　　　　　　　円
氏名		生年月日	年　　月　　日生	
手帳	番号		障害名		
	等級				
職業		
改造する自動車の
車種商品名
及び登録番号		
改造の理由
及び改造内容等		
着手予定年月日	年　　月　　日	完了予定年月日	年　　月　　日	
改造に要する経費	円　　　　　　　　　　　　	
改造を行う業者
名及び連絡先	電話　　（　　）　　　　　	
その他特記事項		
　添付書類
　　１　見積書（改造の箇所及び経費を明記したもの）及び図面
　　２　障害者手帳の写し
　　３　自動車運転免許証の写し