様式第５号（第８条関係）

障害者自動車改造助成金請求書

金　　　　　　　　　　　　円也

　　ただし、　　　　年度障害者自動車改造助成事業助成金として

助成金交付決定額　　　　　　　　　　円

　　　　　　　　　　円

　＜根拠＞　助成金交付決定通知　　　　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　上記のとおり、助成金を交付されたく請求します。

　　　　　　　　年　　月　　日

　　　たつの市長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

	振込依頼口座			
	金融機関名			
	本・支店名			
		　普通　・　当座　・　その他（　　　　）