様式第２号（第３条関係）

年　　月　　日　　
　　　たつの市長　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
（給付対象者との続柄）　　　
電　話　　（　　）　　　　　
　　下記により住宅改修の給付を申請します。
対　象　者	氏名		男・女	生年月日	年　　月　　日（　　歳）	
	住所		
	障害者手帳	第　　　　　　　　号	年　　月　　日交付	
	障害名		障害等級
判定		
該当する所得区分	生活保護・低所得１・低所得２・一般・一定所得以上	
生活保護への移行予防に関する認定	□　生活保護への移行予防（定率負担減免措置）を希望します。	
給付を希望する
理由		
住宅改修を行う
住宅の住所		
改修工事内容	区分	居宅生活動作補助用具	
	１　手すりの取付け　５　便器の取替え
２　床段差の解消　　６　その他（　　　　　）
３　床材の変更
４　扉の取替え	１　便器
２　手すり
３　スロープ
４　その他（　　　　　　　　　　　）	
過去の日常生活用具等の給付又は貸与の状況	
区分	給付形態	給付等年月日	給付等内容	
日常生活用具	給付・貸与	年　　月　　日		
住宅改修費	給付	年　　月　　日		
現在の住まい
の状況　　　	住宅	１　自家
２　借家（貸主の諾否）	浴槽	１　和　式
２　洋　式
３　なし	便器	１　和　式
２　洋　式
３　携帯用	
現在の介護の状況	入浴	１　他人の介助が必要
２　清拭のみ
３　入浴、清拭とも
していない。
４　自分でできる。	排便	１　他人の介助を必要
２　便器（携帯用）使用
３　自分でできる。	移動	１　車いす使用
２　他人の介助を必要
　　（一部・全部）
３　自分でできる。