様式第８号（第11条関係）
居宅生活支援事業受給者証再交付申請書

　たつの市長　様

年　　月　　日　

　受給者証の再交付について申請します。	
	受給者証番号												
			
	ふりがな		生年月日	年　　月　　日		
	利用決定障害者（保護者）氏名					
	居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　		
	ふりがな		続柄			
	利用決定に係る障害児氏名		生年月日	年　　月　　日		
			
	申請書提出者	□申請者本人　□申請者本人以外（下の欄に記入）		
	ふりがな		本人との関係			
	氏　　名					
	住　　所	〒
電話番号　　　　　　　　　　		
			
	申請の理由	　１　汚損　　　　２　紛失　　　　３　その他
　具体的な状況
		
※従前使用していた受給者証を添付すること。（紛失を除く。）