様式第５号（第８条関係）
障害者等居宅生活支援事業利用変更申請書
年　　月　　日　
　たつの市長　様
　次のとおり申請します。
(１)　申請者（障害者本人。児童の場合はその保護者）	
	申　請　者	ふりがな		生年月日	年　　月　　日		
		氏名					
		居住地	〒
電話番号　　　　　　　　		
	ふりがな		生年月日	年　　月　　日		
	利用申請に係る児童氏名					
			続柄			
	身体障害者手帳番号		療育手帳番号		精神障害者保健福祉手帳番号			
			
	現在利用している事業	サービスの種類	利用量		
	変更の理由			
	変更する利用事業	サービスの種類	申請に係る具体的内容		
		□　移　動　支　援			
		□　日　中　一　時　支　援			
(２)　届出者（申請者本人が届け出る場合には、本欄のご記入は不要です。）	
	届出者	ふりがな		区分	□　代理人　□　代行者（□代筆）		
		氏　名		申請者との関係
		
		住　所	〒　　　―

電話番号　　　（　　）