様式第２号（第３条関係）

年　　月　　日　　
　　　たつの市長　様
事業者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　

　　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。

	事業者番号											
指定内容を変更した事業所	名称	
	所在地	
変　更　が　あ　っ　た　事　項	変　更　の　内　容	
１	事業所(施設)の名称	（変更前）	（変更後）	
２	事業所(施設)の所在地(設置の場所)			
３	申請者(設置者)の名称			
４	主たる事務所の所在地			
５	代表者の氏名、生年月日、住所及び職名			
６	登記事項証明書又は条例等(当該登録に係る事業に関するものに限る。)			
７	事業所の平面図及び設備の概要			
８	事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴			
９	相談支援専門員の氏名、生年月日、住所及び経歴			
10	運営規程			
変　更　年　月　日	年　　　　月　　　　日	
　備考　１　該当項目番号に○を付してください。
　　　　２　変更内容がわかる書類を添付してください。
　　　　３　変更の日から１０日以内に届け出てください。