様式第３号（第３条関係）

障害者等地域生活支援事業内容変更承認申請書

年　　月　　日　　

　　　たつの市長　様

住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
事　業　所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　

　　事業内容の変更について、次のとおり申請します。
	事業所番号															
登録内容を変更した事業所	名称		
	所在地		
	サービスの種類		
変　更　が　あ　っ　た　事　項	変　　　更　　　の　　　内　　　容	
１	事業所の名称	（変更前）	（変更後）	
２	事業所の所在地			
３	申請者の名称			
４	主たる事務所の所在地			
５	代表者の氏名、生年月日、住所及び職名			
６	登記事項証明書又は条例等(当該登録に係る事業に関するものに限る。)			
７	事業所の平面図及び設備の概要			
８	事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴			
９	事業所のサービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴			
10	運営規程			
11	事業所の種別			
12	協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約内容			
13	当該登録に係る事業の開始予定年月日			
14	併設する事業所等がある場合の当該事業所等の概要			
変　　更　　年　　月　　日	年　　　　月　　　　日	
　備考１　該当項目番号に○を付してください。
　　　２　変更内容がわかる書類を添付してください。
　　　３　変更の日から10日以内に届け出てください。