様式第５号（第３条関係）

障害者等地域生活支援事業廃止届

年　　月　　日　　

　　　たつの市長　様

住　　　所　　　　　　　　　　　
事　業　所（所在地）　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　
（名称及び代表者氏名）　　　　　　　

　　次のとおり事業の廃止をしましたので届け出ます。
	事業所番号															
廃止する事業所	名称		
	所在地		
廃止した年月日	年　　　月　　　日	
廃止した理由		
現に地域生活支援事業を受けていた者に対する措置		
　（注）廃止の日から10日以内に届け出てください。