様式第９号（第13条関係）
障害者等居宅生活支援事業利用給付費請求書

　たつの市長　様	
	請求金額	百万			千			円		
	
	内　　訳				年			月分			
		請求費名	明細書件数	金　　　　額		

						
						
		合　　　　計			
　上記のとおり請求します。　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
	事業所番号																
	請求事業所	住　　所
（所在地）	〒

		電話番号			
		名称			
		職・氏名			
発行責任者：氏名　　　　　　（電話番号：　　－　　－　　　）

担　当　者：氏名　　　　　　（電話番号：　　－　　－　　　）