様式第10号（第13条関係）
その１
　　　　年　　月分　　　　障害者等居宅生活支援利用実績記録票
受給者番号										利用決定障害者氏　　　　　名
（児童氏名）		事　業　所　番　号	
																												
契　約
利用量		事業所の名称		
利用者負担上限額			
円　　			
	
日付	曜日	利用実績時間	算定時間数	派遣
人数	利用者負担額	給付費移行額	サービス
提供者欄	利用者確認欄	
		開始
時間	終了
時間	時間						
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合計									
	
給付費請求額明細書	
内容	単価	回数	給付費	

				
				
給 付 費 合 計（①）		
利用者負担額合計（②）		
当月居宅生活支援事業給付額（①－②）		
	
		枚中		枚目	

様式第10号（第13条関係）

その２
　　　　年　　月分　　　　障害者等居宅生活支援利用実績記録票
受給者番号											利用決定障害者氏　　　　　名
（児童氏名）		事　業　所　番　号	
																												
決定利用量		事業所の名称		
利用者負担上限額	食事提供加算　有無			
円　　　	有・無			
	
開　始　日	利用時間	算定時間数	食事提供体制加算	送迎
加算	利用者負担額	給付
移行費	利用者確認	
日付	曜日	開始時間	終了時間							
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合　　　　　　　　　計							
	
給付費請求額明細書	
内容	単価	回数	給付費	

				
				
給 付 費 合 計（①）		
利用者負担額合計（②）		
当月居宅生活支援事業給付額（①－②）		
	
		枚中		枚目