様式第１号（第５条関係）

グループホーム家賃助成申請書

年　　月　　日　　

　　　たつの市長　様

（申請者）住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　グループホームの家賃助成を受けたいので、下記のとおり申請します。
申請者の状況	ふりがな		生年月日	年　　月　　日	
	氏　　名				
	居住地	〒

（電話番号）	
	障害福祉サービス受給者証記載事項
（受給者証から転記）	受給者証番号											
		サービス種別	□　共同生活援助（グループホーム）
	
		支給決定期間	　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	
		利用者負担上限月額	　　　　　　　円	
入居しているグループホーム
の状況	法人名		
	事業所名	※実際に入居している住居の名称と事業所名とが異なる場合は、下の（　　　）内に住居の名称を記入してください。
（住居名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　	
	入居年月日	　　　　年　　月　　日	
	家賃	月額　　　　　円	
	
申請書提出者	□申請者本人(以下記入不要)　□申請者本人以外(下の欄に記入)	
提出者	ふりがな		申請者との関係		
	氏名				
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　　	
　※以下の書類を添付してください。
　①障害福祉サービス受給者証の写し
　②事業者との利用契約書の写し等（家賃が明記されているもの）