様式第３号（第７条関係）

グループホーム家賃助成金請求書

　　　たつの市長　様
年　　月　　日　　
　　下記のとおり、関係書類を添えて請求します。
請求内容	たつの市グループホーム利用者家賃負担軽減事業実施要綱に基づく家賃助成金	
請求月数	　　　　年　　月分から　　　　年　　月分まで（計　　　か月分）	
請求内訳	対象月	実際に支払った家賃額

①	(①－10,000円)×1/2
(円未満切捨て)
②	助成上限額

③	助成額（②と③のいずれか低い方の額）

④	
	　　年　　月分家賃	円	円	15,000円	円	
	　　年　　月分家賃	円	円	15,000円	円	
	　　年　　月分家賃	円	円	15,000円	円	
				請求額⑤
（④欄の合計額）	円	
　【参考】
助成決定額
（申請時に決定を受けた助成金の額）	左記の「助成決定額」と「実際に支払った家賃額①」とが異なる場合は以下にその理由を記載してください。	
月額　　　　　　　　　　　　円		
	
請求者	住　所	〒

電話番号　　　　　　　　　　	
	ふりがな		
	氏　名		
	障害福祉サービス受給者証番号　											
	振　込
口　座	金融
機関名	銀行
信用金庫
信用組合
農協	金融機関コード					
		店舗名	本店
支店
支所
出張所	店舗
コード				
		種目	１　普通　　　２　当座　　　３その他	
		口座番号								
		ふりがな		
		口座名義人		
　（注）この請求書に、「実際に支払った家賃額①」が確認できる領収書の写しを添えて提出してください。
発行責任者：氏名　　　　　　　　（電話：　　－　　－　　　　　）
担　当　者：氏名　　　　　　　　（電話：　　－　　－　　　　　）