様式第５号（第９条関係）

グループホーム家賃助成申請内容変更届出書

年　　月　　日　　
　　　たつの市長　様

（届出者）住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　グループホームの家賃助成について、家賃・入居するグループホームに変更がありましたので、下記のとおり届け出ます。

記

障害福祉サービス受給者証番号											ふりがな		
											氏名		

　１　家賃の変更
家賃	変　更　前	変　更　後	
	月額　　　　　　円	月額　　　　　　円	
変更年月日	　　　　年　　月　　日	

　２　入居するグループホームの変更
	変　更　前	変　更　後	
法人名			
事業所名
	（住居名：　　　　　　　　）	（住居名：　　　　　　　　）	
住所	〒

電話番号	〒

電話番号	
変更年月日	　　　　年　　月　　日	
	
届出書提出者	□受給者本人(以下記入不要)　□受給者本人以外(下の欄に記入)	
提出者	ふりがな		申請者との関係		
	氏名				
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　　	
　※変更があったことが分かる書類（事業者との利用契約書の写し等）を添付してください。