様式第1号(第3条関係)
日常生活用具給付・貸与申請書
年　　月　　日
たつの市長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
給付対象者との続柄　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
　　下記により日常生活用具の給付・貸与を申請します。
対象者	ふりがな　	　	生年月日	年齢	
	氏名	　	　　　年　　月　　日	歳	
	住所	　	電話番号	　	
身体障害者手帳	番号	第　　　　　　　　　号　　　　　　　　　	
	障害名	障害等級：　　種　　　級　	
療育手帳	番号	　	判定	　	
種目	　	型式
規模等	　	
　希望する業者	名称
所在地
電話番号	
該当する所得区分	　　　生活保護　・　(低所得1　・　低所得2)　・　一般　・　一定所得以上	
生活保護への移行予防措置に関する認定	□　生活保護への移行予防(定率負担減免措置)を希望します。	
備考	　	
　(注)　様式中給付又は貸与の字句は不要の方を抹消すること。