様式第15号（第11条関係）

　たつの市長　　様

年　　月　　日　

　受給者証の再交付について申請します。	
	受給者証の種類　　　	１　障害福祉サービス受給者証
２　地域相談支援受給者証
３　療養介護受給者証

３　療養介護医療受給者証
３　	受給者証番号			
			
	ふりがな		生年
月日	年　　月　　日		
	支給決定障害者
（保護者）氏名	

個人番号:				
	居住地	〒
　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　（　　）　　　　		
	ふりがな		続柄			
	支給決定に係る
児童氏名	個人番号:	生年
月日	年　　月　　日		
								
	申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外（下の欄に記入）		
	ふりがな		本人との関係			
	氏　　名					
	住　　所	〒
　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　（　　）　　　　　		
								
	申請の理由	　１　汚損　　　　　　２　紛失　　　　　　３　その他
　具体的な状況		
				
※従前使用していた受給者証を添付すること。（紛失を除く。）