様式第14号（第10条関係）

　たつの市長　　様
年　　月　　日　
　次のとおり変更がありましたので届け出ます。	
	ふりがな		生年
月日	年　　月　　日		
	支給決定障害者
（保護者）氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　

個人番号:				
	居住地	〒
電話番号　　　　（　　）　　　　		
	ふりがな		続柄			
	支給決定に係る
児童氏名	個人番号:	生年
月日	年　　月　　日		
								
	届出書提出者	□支給決定障害者等（本人）　　□本人以外（下の欄に記入）		
	ふりがな		本人との関係			
	氏　　名					
	住　　所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　（　　）　　　　　		
								
	変更事項
（該当に○をして下さい。）　　	支給決定障害者等に関すること　　	①氏名　②居住地　③連絡先		
		利用者である児童に関すること　	④氏名　⑤居住地　⑥連絡先　⑦保護者との続柄		
		その他			
	変更内容	変更前			
		変更後			
※変更した内容を証する書類を添付すること。