様式第１号（第６条関係）
障害者等居宅生活支援事業利用申請書
年　　月　　日　
　たつの市長　様
　次のとおり申請します。
(１)　申請者（障害者本人。児童の場合はその保護者）	
	申　請　者	ふりがな		生年月日	年　　月　　日		
		氏名					
		居住地	〒
電話番号　　　　　　　　		
	ふりがな		生年月日	年　　月　　日		
	利用申請に係る児童氏名					
			続柄			
	身体障害者手帳番号		療育手帳番号		精神障害者保健福祉手帳番号			
	申請する利用事業	サービスの種類	利用時間数又は利用日数		
		□　移　動　支　援			
		□　日　中　一　時　支　援			
(２)　申請者と住民票を同じくする世帯員（申請者を除く。申請者から見た続柄をご記入ください。）	
	氏名	続柄	氏名	続柄		
	１			４				
	２			５				
	３			６				
(３)　月額負担上限認定申請
　下記の所得区分の適用を申請します。	
		□	□	□	□		
	要件	生活保護受給世帯
（生活保護）	市民税非課税世帯（低所得）	市民税課税世帯
（一般１）	市民税課税世帯
（一般２）		
(４)　届出者（申請者本人が届け出る場合には、本欄のご記入は不要です。）	
	届出者	ふりがな		区分	□　代理人　□　代行者（□代筆）		
		氏　名		申請者との関係
		
		住　所	〒　　　―

電話番号　　　（　　）