様式第１号（第６条関係）
　　
年　　月　　日　　
　　　たつの市長　　　　　様
申請者（保護者）　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
電　話　　　（　　）　　　
　
子育て家庭ショートステイ事業利用（期間延長）申請書
　　たつの市子育て家庭ショートステイ事業実施要綱第６条の規定により、養育又は保護を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
利用（入所）者		性別		年　　月　　日生	
		
養育又は保護を希望する期間	　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
送迎の利用	　　　あり（行き・帰り）　　　　　　　　なし	
児　童　の　状　況	身体障害者手帳の有無	(１)　持っている。（障害名）　　　種　　　（等）級
(２)　持っていない。	
	療育手帳の有無	(１)　持っている。（総合判定　Ａ　　Ｂ１　　Ｂ２）
(２)　持っていない。	
	健康状態	(１)　通院中（疾病名　　　　　　　　　　　　　　）
(２)　特に問題なし	
	特記事項	
親の状況	特記事項　※	
※	親の利用時のみ記入　※　下の欄は記入しないでください。
	実　施　施　設	委　　託　　費	利用者負担額	
決定・却下				
世帯区分	(１)　生活保護世帯　(２)　市民税非課税世帯　(３)　その他の世帯