令和　　年　　月　　日

緊急・相談通報装置取付けに係る承諾書

たつの市長　　　　　　　様

申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　

私は、安心見守りコール事業の利用に当たり、下記事項について承諾します。

記

１　緊急・相談通報装置一式を適切な管理の下に使用し、他の目的には使用しないこと。
２　機器をき損したときは、直ちにその状況を報告し、たつの市の指示に従うこと。
３　緊急事態発生時に内鍵等により施錠され入室できない場合は、必要な箇所を破壊し、事態に対応していただくこと。また、その修復については、相手方の責任を問わないこと。
４　個人情報について、事業に必要な機関へ提供すること。
５　次のいずれかに該当するときは、速やかに届出すること。
（１）事業を利用する必要がなくなったとき。
（２）申請内容に変更のあったとき。
（３）電話回線の種別変更等、利用状況を変更したとき。