様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日
　　たつの市長　　　　　様
申 請 者　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
電　　話　　　　　　（　　）　　　　　

高齢者等住宅改造費助成金交付申請書

　　　たつの市高齢者等住宅改造費助成事業実施要綱第６条の規定により、下記のとおり申請します。
記
対象者氏名		生年月日	年　　月　　日	歳	
対象者区分	１　高齢者　　２　身体障害者手帳所持者　　３　療育手帳所持者	
住宅の種別	１　持ち家　　　　　　２　借家　　　　　　３　公営住宅　
４　集合住宅（アパート、マンション等）	
申請の理由		
対象者の日常生活動作の状況（該当箇所に○印を付けてください。）	
歩行	１　自立　　２　杖使用　　３　つかまり歩き　　４　一部介助　　５　歩けない	
排泄	１　自立　　２　自力で便器使用　　３　介助が必要　　４　おむつ使用	
入浴	１　自立　　２　自力で洗う　　３　浴室介助　　４　できない　　５　清拭	
食事	１　箸を使用　　２　スプーン使用　　３　手づかみ　　４　介助が必要	
衣服の
着脱	１　自立　　２　少し手を貸せばできる　　３　ほとんど着せる　　４　できない	
手の
動作	１　支障なし　　２　軽く動かせる　　３　握力が弱い　　４　握れない	
床上
動作	１　正座　　２　座位可能　　３　椅子使用　　４　はう　　５　動けない	
行動
範囲	１　単独外出　　２　家の回り　　３　屋内のみ　　４　床の上	
	氏　　　　名	生　年　月　日	年齢	対象者と
の続柄	職　　業　　等	
同居家族の状況						

						
						
申請額	　金　　　　　　　　円	

添付書類
(１)　高齢者等住宅改造工事計画書、助成対象経費見積書
(２)　工事費見積書（工事業者が作成のもの）、家屋平面図（改造前後の内容がわかるもの）
(３)　工事承認書（借家、公営住宅等賃貸住宅に居住している場合又は住宅の所有者と申請者が異なる場合）
(４)　改造予定箇所の工事着手前の写真（撮影年月日のあるものでＡ４の用紙に貼付したもの）
(５)　生計中心者の前年分の所得税の課税証明書及び当該年度分の市町村民税の課税証明書（１月２日以降に転入した場合）
(６)　住宅の建築時期が確認できる書類

　　助成金の決定に当たり、たつの市が申請者及び同居家族の課税資料等必要な書類を閲覧する
　ことを承諾します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生計中心者氏名