様式第４号（第９条関係）
年　　月　　日　　
　　たつの市長　　　　　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け第　　号で交付決定のあった高齢者等住宅改造工事について、下記のとおりその内容等を変更したいので、たつの市高齢者等住宅改造費助成事業実施要綱第９条の規定により関係書類を添えて申請します。

記

対象者氏名		生年月日	年　　月　　日	歳	
変更内容等	改造場所	変更内容	
			
変更交付
申請額	円	助成対象経費	変更後	円	
交付決定額	円		変更前	円	

　添付書類
　　助成対象経費見積書
　　家屋平面図（変更箇所がわかるもの）
　　工事費見積書
　　改造予定箇所の工事着手前の写真