様式第５号（第１０条関係）
年　　月　　日　　
　　たつの市長　　　　　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け第　　号で交付決定のあった高齢者等住宅改造工事が下記のとおり完了したので報告します。

記

　１　工事完了年月日　　　　年　　月　　日

　２　改造の概要（該当箇所ごとに改造状況を記入）

　３　添付書類
　　(１)　高齢者等住宅改造工事精算調書
　　(２)　改造箇所の工事完了後の写真