様式第７号（第１０条関係）
年　　月　　日　　
　　　たつの市長　　　　　様
請求者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

高齢者等住宅改造費助成金請求書

　　　　年　　月　　日付け第　　号で確定した高齢者等住宅改造費助成金について、下記のとおり請求します。
なお、助成金については、下記の口座に振り込みのうえ、お支払いくださるよう依頼します。

記

　請　求　額　　金　　　　　　円
振込先金融機関名	銀行・信用金庫・信用組合・農業協同組合	
	本店・支店	
預金種別	普通・当座	
口座番号		
ふりがな		
口座名義人		
　添付書類
　　高齢者等住宅改造費助成金確定通知書（写し）
　　領収書（写し）又は助成金受領についての委任状