様式第８号（第１０条関係）

助成金受領についての委任状

私（　　　　　　　）は、高齢者等住宅改造費助成事業による助成金の受領に関する権限を（　　　　　　　　　　）に委任します。
なお、上記のことについて、トラブルが生じたときは、双方とも誠意をもって解決するものとし、たつの市に責任を問いません。

年　　月　　日

　　たつの市長　　　　　様

委任者（助成金請求者）　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　

受任者（工事施工業者）　住　所（所在地）　　　　　　　　　　
氏　名（名称）