介護保険住宅改修工事変更申請書

年　　月　　日　　
　　たつの市長　　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付けで承認決定のあった住宅改修費について、下記のとおりその内容等を変更したいので、関係書類を添えて申請します。

記

被保険者番号	0	0	0	0	0						氏名		
住所		生年月日	年　　月　　日	
変更内容等	改修箇所	内容	
			
改修金額	変更前	円	改修金額総額	変更前	円	
	変更後	円		変更後	円	

　【添付書類】
　・家屋平面図（変更箇所が分かるもの）
　・工事費見積書
　・工事着手前の写真（変更によって新たに必要な場合のみ）

【注意事項】
※必ず本市高年福祉課へ変更内容について相談した上で、この申請書を提出してください。