債権者登録申出書（法人用）
たつの市長　様

　たつの市からの支払いが生じた場合、当申出書のとおりお支払いください。
　なお、振込をもって代金の受領と認め、領収証書は発行いたしません。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
住所	〒	
フリガナ		
商号又は名称		
支店名等		
役職・代表者氏名		
経理担当責任者氏名	（連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　）	
記入者氏名	（連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　）
（メールアドレス　　　　　　　　　　　　　　）	
※登録する債権者の本人確認書類の写し（次のいずれかの１つ）を提示してください。
登記事項証明書、印鑑登録証明書　等
※本人確認書類の写しを提示しない場合は、「商号又は名称」欄に「会社印」を、「役職・代表者氏名」欄に「代表者印」をそれぞれ押印してください。

振込先
金融機関名		銀行コード					
支店名		支店コード					
預金種別	普　通　・　当　座　（いずれかに○）	
口座番号									
フリガナ		
口座名義		

【担当課記載欄】
担当課・担当者	課（担当者）	
本人確認書類
（担当課確認）	□登記事項証明書　　　　　□印鑑登録証明書
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
適用開始日	　　年　　月　　日	
【会計課記載欄】
会計処理日・処理者	　　年　　月　　日	
債権者番号