様式第６号（第９条関係）
産後ケア事業委託料請求書

年　　月　　日　
たつの市長　　様
　　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　（　　）

年　　月　　日付け　　第　　号により事業実施委託を受けた産後ケア事業委託料について、たつの市産後ケア事業実施要綱第９条の規定により、下記のとおり請求します。

１　請求金額　　　金　　　　　　　　円
（内訳）
利用区分	単価（1日又は　1時間当たり）	実施日数
・時間数	請　求　額
（単価×実施日数・時間数）	
宿泊型	　　　　　円	　　　　日	円　	
通所型	          円	　　　時間	円　	
訪問型	　　　　　円	　　　時間	円　	
計	円　	
２　振込先指定口座
金融機関名	銀行・信用組合
信用金庫・農協	金融機関
コード					
支店名	本店・支店
出張所	支店コード				
預金種別	普通　・　当座　（いずれかに○）	
口座番号	　								
フリガナ		
口座名義人		
添付書類
産後ケア事業実施報告書（様式第７号）