様式第４号（第13条関係）

年　　月　　日
　　たつの市長　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　（　　）

次のとおり道路の占用に関する工事に着手いたしますので、たつの市道路占用規則第13条第１項の規定によりお届けいたします。
１　	路線名	市　道　　　　　　　　　　　　　　　　　線	
	箇所	たつの市　　　　　町	
２　		
３	占用許可年月日
及び指令番号	年　　月　　日　　　たつの市指令第　　号	
４　工事着手年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
５　		
６　	　　　　　　　　日間　	
７　		
８	工事現場責任
者及び連絡先		
９　		

様式第５号（第13条関係）

年　　月　　日
　　たつの市長　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　（　　）

次のとおり道路の占用に関する工事が完了いたしましたので、検査くださるよう、たつの市道路占用規則第13条第２項の規定によりお届けいたします。
１　	路線名	市　道　　　　　　　　　　　　　　　　　線	
	場所	たつの市　　　　　町	
２　		
３	占用許可年月日
及び指令番号	年　　月　　日　　　たつの市指令第　　　　号	
４　工事完了年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
５　		
６　	　　　　　　　　日間　	
７　		
８	工事現場責任
者及び連絡先		
９　その他の事項		
　備考　工事完了後の写真を添付すること。