様式第５号（第９条関係）

空き家家財道具等撤去費補助金実績報告書

年　　月　　日　

たつの市長　　様

申請者　　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　（　　）

　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号の２により交付決定を受けた空き家家財道具等撤去費補助金について、次のとおり実施したので、たつの市空き家家財道具等撤去費支援事業実施要綱第９条の規定により、その実績を報告します。

記

１　補助金の交付決定額　　　　金　　　　　　　　　　　円

２　事業実施期間　　着手日　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　完了日　　　　　　年　　　月　　　日

３　添付書類
(１)　事業報告書（様式第６号）
(２)　補助対象経費に係る領収書の写し
(３)　家財道具等を撤去した後の空き家等の状況が分かる写真
(４)　その他市長が必要と認める書類