様式第８号（第１２条関係）

空き家家財道具等撤去費補助金交付請求書

年　　月　　日　

たつの市長　　様

申請者　　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　（　　）
　　　　　年　　月　　日付けたま第　　　号の４により交付確定を受けた空き家家財道具等撤去費補助金について、たつの市空き家家財道具等撤去費支援事業実施要綱第１２条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　請求金額　　　　　金　　　　，　　　円

２　振込先指定口座

金融機関名	銀行・信用組合
信用金庫・農協	金融機関
コード					
支店名	本店・支店
出張所	支店コード				
預金種別	普通　・　当座　（いずれかに○）	
口座番号	　								
フリガナ		
口座名義人		
（注意事項）
　・請求金額の訂正は無効です。
　・口座名義人は申請者と同一人としてください。