様式第13号（第12条関係）

　　年　　月　　日

たつの市長　　様

申出者　 　　　　　　　　　　　　

空き家バンク利用申出書

たつの市空き家情報登録制度実施要綱第１２条第１項の規定により、次のとおり申出します。

氏名	　	生年月日	　．　　．	職業	　　	
住所	〒       -
　	
連絡先	電話：　　　　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ：	
	e メール：             @	
同居者の構成　　　　（続柄のみの
記入で可）	氏　　名	年　齢	続　柄	備　　　　　考	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
移転の理由	目的１	定住　・　二地域間居住（セカンドハウス）　
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）希望	
	目的２	田舎で　就職・自営業（業種：　　　　）・芸術活動（　　　　　　　　）	
		新規就農（農業）・その他（　　　　　　　　　　　　　）をしたい。	
	内容
（必須）		

希望物件・条件	住居種類	空き家（ 購入・賃借 ）・宅地・その他（　　　　　　　　）	
	物件内容	構造：　　　　　　　　　　　　　広さ（間取り）：	
		状態：　　　　　　　　　　　　　その他：	
	希望価格	購入	円	賃借	円／月	
	立地・環境条件	　	
	農地利用の希望	　	
	その他の希望	　	
特記事項		
受付日	　　　　年　　月　　日	登録抹消日	　　　　年　　月　　日	
登録日	　　　　年　　月　　日	有効期日	　　　　年　　月　　日	
登録変更日	　　　　年　　月　　日	□契約成立　□登録抹消　□その他（　　　　　）	
様式第14号（第12条関係）

誓 　約 　書

たつの市長　　様

私は、空き家バンクの利用申出に当たり、以下の事項を遵守することを誓約します。

１　たつの市空き家情報登録制度実施要綱（以下「要綱」という。）に定める制度の趣旨等を理解した上で、申出を行います。

２　申出書記載事項に偽りはなく、要綱第１３条に規定する要件等を遵守することを誓約します。

３　空き家等の所有者等及び登録業者に対して、登録された情報を提供されることに同意します。なお、家族の情報についても、同じく本人の同意を得ています。

４　要綱第１８条に関し、物件の売買・賃貸借に関する交渉、契約、問題解決等については、所有者等と利用希望者の両者の間で責任をもって行います。

５　空き家バンクへの申出を通じて得られた情報については、私自身が利用目的に従って利用し、決して他の目的で使うことはありません。

　　　　年　　月　　日

住 所　　　　　　　 　　　　　　　　　　

氏 名