様式第1号（第6条関係）

たつの市長　　様

空き家バンク事業者登録申出書

法人名・事業者名		
住所		
代表者役職・氏名		
宅地建物取引業者免許番号		
電話番号		
ＦＡＸ番号		
メールアドレス		
ホームページ		
添付書類	宅地建物取引業者免許証（写）	
たつの市空き家情報登録制度実施要綱に従い、市への定住促進に向けて、積極的に協力します。	はい　・　いいえ	
暴力団、暴力団員と密接な関係はなく、これらは経営にも関与していません。	はい　・　いいえ	
登録の決定に当たっては、市町村税の納付状況について調査することに同意します。	はい　・　いいえ	

上記のとおり申出します。

年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　
（申出者）住　　所

法人名・事業者名